肺癌的维持治疗(转载)概念: 目前维持治疗的概念分为两种:继续维持治疗和换药维持治疗。继续维持治疗是指一线治疗4-6周期后,如果没有出现疾病进展,使用至少一种在一线治疗中使用过的药物进行治疗。换药维持治疗指一线治疗4-6周期后,如果没有出现疾病进展,开始使用另一种不包含在一线方案中的药物进行治疗。理想的维持治疗药物应具备单药有效、副反应低、使用方便等特点。化疗药物用于维持治疗 2008年Ciuleanu等在ASCO年会上发表一项评价培美曲塞维持治疗的随机、双盲、多中心III期临床研究(JMEN)。2009年Belani等报道了该项研究最终结果,培美曲塞维持组的中位生存期(OS)优于安慰剂组(13.4个月与10.6个月,死亡风险下降21%,其中非鳞癌患者生存期获益更明显( 15.5个月与10.3个月),死亡风险下降30%,因此认为晚期非小细胞肺癌一线化疗获益后采用培美曲塞维持治疗是一种新的治疗模式,尤其是对于非鳞癌患者。由于此项研究设计科学,并获得了生存期延长,美国及欧盟批准培美曲塞用于铂类治疗后疾病无进展的非鳞癌患者的维持治疗,并在NCCN指南中被推荐,维持治疗终于迎来了一缕曙光。靶向治疗用于维持治疗 靶向药物由于具有副反应小和服用方便等优点,在维持治疗的研究中更加引起人们的关注。 2009年意大利学者Cappuzzo等)在ASCO年会报告了厄洛替尼维持治疗的多中心III期研究(SATURN)的初步结果,随后在当年世界肺癌大会及欧洲肿瘤内科学会(ESMO)大会对试验结果进行了补充。结果显示,厄洛替尼组的PFS较安慰剂组显著延长(12.3周与11.0周);OS维持组也得到延长,分别为12.0个月与11.0个月,尤其非鳞癌患者维持组生存期延长更多,维持组(272例)为个13.7月,安慰剂组(257例)为10.5个月。亚组分析显示,不同性别、不同病理类型、不同人种、不同吸烟状况以及EGFR野生型或突变型的患者都可以从厄洛替尼维持治疗中获益。另外维持治疗也延缓了患者疼痛的发生和止痛药的应用。厄洛替尼维持治疗的安全性良好。SATURN研究的阳性结果使人们对维持治疗有了进一步的认识。鉴于SATURN的研究,2010年NCCN指南推荐晚期NSCLC一线化疗后没有进展的患者可以厄洛替尼换药维持治疗。 ASCO年会上我国学者张力也报告了一项吉非替尼维持治疗的III期临床研究(INFORM),这项研究有中国27个肿瘤中心参加,结果显示,吉非替尼组PFS明显长于对照组(4.8个月与2.6个月),维持组疾病进展风险下降了58%,OS尚未公布。患者耐受性良好。入组患者中79例进行了EGFR检测,突变率38%;有突变的患者中吉非替尼组与对照组的PFS分别为16.6个月和2.7个月,风险比0.16,所以EGFR突变患者获益更大,但因样本量小,仍需进一步验证。维持治疗的临床选择 目前晚期非小细胞肺癌的治疗指南推荐一线治疗4-6周期后,可选择观察或维持治疗。如果一线治疗结束,决定选择维持治疗时,除了考虑患者的一般状况、患者意愿和经济条件这些主要因素外,在具体药物选择上也要根据患者具体情况合理选择和权衡利弊。化疗药物的选择:2011年NCCN指南推荐(2B类)培美曲塞维持治疗可用于非鳞癌患者继续维持治疗和换药维持治疗。临床试验显示与安慰剂相比,培美曲塞维持治疗可使生存期延长2.8个月,尤其是非鳞癌患者可使生存期延长5.2个月,所以在选择化疗药物维持时,对于非鳞癌患者,培美曲塞应为首选。靶向药物的选择 2011年NCCN指南推荐(2B类)在含铂两药方案一线化疗4-6周期后,可以厄洛替尼换药维持治疗。临床试验显示与安慰剂相比,厄洛替尼维持治疗使生存期延长1个月(12.0个月与11.0个月),相对于静脉注射靶向药物,厄洛替尼具有口服方便、副作用低、不需要住院等优点,所以临床上是否采用厄洛替尼维持要根据患者具体情况决定。由于厄洛替尼生存期延长优势不大,英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)今年6月发布指南称,不确定厄洛替尼在其昂贵费用下是否能给患者带来足够获益,故不推荐其用于维持治疗。关于厄洛替尼维持治疗,我们期待更多的临床试验来验证。贝伐单抗和西妥昔单抗均作为NCCN推荐用于继续维持治疗,由于不是换药维持,一线要与化疗联合4-6周期,非常昂贵的费用、给药的不方便和不能忽视的非血液毒性等,虽然是1类推荐,在我国目前国情下可能只有极少数人能选择。在患者选择上贝伐单抗用于非鳞癌,西妥昔单抗适用于EGFR高表达患者。有3项临床试验显示,与观察组或安慰剂组相比,吉非替尼维持治疗能延长无疾病进展生存期1.2-2.2个月,有一项研究发现腺癌患者生存期得到延长,我国张力报道的另一项研究分析发现EGFR突变患者的无疾病进展生存期延长非常明显(16.6个月与2.7个月)。虽然试验无生存期获益,由于吉非替尼具有与厄洛替尼同样的优点,并且费用相对更低,所以对于特殊人群,如腺癌、女性和不吸烟等EGFR突变高发人群,吉非替尼维持治疗可以作为一种选择。
怀疑肺癌的病人,CT复查要多少时间?由于病人紧张,常常不到一个月就复查,这是不正确的,反而会是有害的,因为射线对人体是有害的检查。所以怀疑肺癌的病人一般3个月复查就够了。根据肺结节的生长速度,我们即可判断肺部结节的生长速度和倍增时间来判断肺结节的良恶性,但这不是绝对的,有些肺结节,观察3年还没有明显变化,结果手术切除诊断为肺癌。所以根据生长速度判断良恶性也不完全正确,只能作为参考,如果肿瘤不能排除,建议手术活检,尽快明确诊断。所谓结节的倍增时间是指结节体积增加一倍所需要的时间。这是经常判断良恶性的方法。不同类型的肺癌倍增时间不同小细胞肺癌倍增时间为35天;鳞癌倍增时间为100天;大细胞癌倍增时间为120天;腺癌倍增时间为180天;细支气管肺泡癌倍增时间为360天~800天。
不是每一个感染了结核菌的个人都会得结核病。因此,有两个与结核病相关情况存在:潜伏性结核感染和结核病。潜伏性结核感染 对于大多数人,吸入结核菌感染后,他们的身体是能够对抗结核菌,阻止它们的生长,结核病菌在体内不会让他们得病。这就是所谓的潜伏性结核感染。。潜伏性结核感染的人不觉得不舒服,没有任何症状。潜伏性结核感染的人是不会传染结核菌给其他人的,可以不向他人传播结核病菌。但是,如果结核菌变得活跃,在他们的身体内繁殖,他们就由潜伏性结核感染病人变为结核病人。结核病 如果免疫系统不能阻止结核菌的生长,结核菌就会变得活跃。当结核病菌变得活跃(在你的身体内繁殖),这就是所谓的结核病。患有结核病的人叫结核病人。他们每天都可能会传播结核菌给那些和他们呆在一起的人。 很多有潜伏性结核感染的人,从不发展为结核病。有些潜伏性结核感染的人,在他们的免疫系统还不能对抗结核病菌之前,几周内就很快发展为结核病。另一些人则可能会在结核感染多年后,当他们的免疫系统变弱时发展为结核病。 当人们的免疫系统变弱时,尤其是艾滋病毒感染者,肿瘤的放化疗患者,激素的长期使用者,得结核病的风险比正常人要高得多。 笔者就曾经遇到一个病人,在年轻时诊断为陈旧肺结核未经抗结核治疗,在60岁得了喉癌,由于抗癌治疗抵抗力下降,结核病再发。 现在有些检测方法,可以判断是否有结核感染,也很简单,只要抽血检查,经过结核特异性抗原处理,再经过培养,随后检测其特异性干扰素,就可以判断其是否被结核菌感染,也就3-5天即可得出结果。
――本文翻译自美国胸科协会病人健康教育系列什么导致人们得肺癌呢?导致肺癌的第一个重要原因是吸烟和接触烟雾。你吸烟或暴露在烟雾中(二手烟)越多,时间越长,得肺癌的可能性就越大。从不吸烟的人也有可能得肺癌,但他们的机会远远比吸烟的人或曾经吸烟或暴露在烟雾中的人少很多。你能做些什么来减少你患肺癌的风险呢?降低你得肺癌的风险的最好的方式是避免吸烟。戒烟永远都不嫌晚,但你越早戒烟,得肺癌的几率越小。即使你不能完全戒烟,,减少你吸烟时间和抽烟的数量也可以有益健康的,但是,减少还不如完全戒烟。有很多策略来帮助你停止吸烟,包括咨询医生、尼古丁替代治疗和药物治疗。大多数人都需要尝试几种戒烟方法,以便决定哪种方法为好,所以不要气馁。如果一开始你没有成功,继续努力一定会成功!是否有其他方法来减少人们得肺癌的风险呢?据报道,有许多因素可以改变你得肺癌的风险,但都没有被证实。这些因素包括:1. 吃大量的水果2. 锻炼3. 非甾体抗炎药物(如布洛芬)4. 吸入糖皮质激素(用于肺气肿、哮喘)5. 他汀类药物(用于高胆固醇)多吃水果和运动是不可能伤害你的,药物的使用可能有副作用。在做出你的饮食和活动水平重大改变前,建议咨询你的医生。有些事情会增加人们得肺癌的几率?有几个因素我们知道会增加人们得肺癌的几率。还有其他一些因素,可能会增加你得肺癌的风险。但是我们没有足够的信息和证据肯定地这样说。以下这些因素会增加你患肺癌的危险:1. 吸烟和暴露烟雾中2. 石棉3. 氡4. 高剂量的补充β-胡萝卜素以下这些因素有可能增加你患肺癌的风险:1. 高剂量的补充维生素E2. 激素替代疗法(雌激素和孕激素)3. 酗酒如果你要考虑采取任何改变你的生活习惯前,请告诉你的医生,正确评估它们的风险和收益肺癌的筛查?在人们没有症状的时候,为了寻找肺癌,我们不推荐经常胸透和拍片,这些方法尚未被证明能够发现早期肺癌(人们出现症状前的肺癌)且能够拯救和延长生命。有关CT扫描正在进行的研究可以发现早期肺癌,有些结果已经公布,可以减少肺癌的死亡率。如果你要看看你是否患肺癌,请跟你的医生咨询,评估你用CT扫描等的筛检的有关风险和益处。
中新社香港4月15日电 香港中文大学(中大)医学院的临床治疗结果发现,一种抑制剂对特定基因变异的肺癌,治疗效果较传统的化疗更显著。 中大临床肿瘤学系莫树锦教授15日召开记者会,讲述这次研究成果 研究指出,在部份肺癌患者身上发现一种基因变异,在没有吸烟或只有轻度吸烟的患者身上出现的机会更大。中大这次临床研究确立,一种口服的抑制剂有效针对这种基因变异,抑制肺癌肿瘤生长。 根据临床研究,香港有病人使用这种抑制剂约8个月,原本在肺部及淋巴的肿瘤,缩小至检测不到的水平。 莫树锦教授表示,这种抑制剂已在美国和内地获准使用,但暂时未于香港注册,目前正在审批过程中。不过,病人现时可以个别向卫生署申请使用这种药物,每月的药费约5至6万港元,他期望香港能尽快将这种抑制剂纳入药物名册。 莫教授提到的抑制剂名称为Crizotinib,是首款针对间变性淋巴瘤激酶(ALK)的抑制剂。中大的研究指出,由于ALK酪胺酸激酶(tyrosine kinase)直接影响癌细胞的转形与致癌能力,故此抑制ALK的活性是治疗肺癌患者的发展方向。 莫教授说,在他有份参与的研究发现,对特定基因变异的肺癌病人来说,使用抑制剂对大约六成病人有效,相对化疗的不足三成为高
结核是如何传播的? 1.呼吸道传播 结核菌是通过空气传播从一个人到另一个人。在肺结核病人的肺部病变中或空洞中,存在大量的结核菌。这些结核菌随着被破坏的肺组织和痰液,通过细支气管、支气管、大气管排出形成含有大量结核菌的痰液,通过咳嗽、打喷嚏、大声说话或唱歌等方式经鼻腔和口腔喷出体外,在空气中形成气雾或称为飞沫,较大的飞沫很快落在地面,而较小的飞沫很快蒸发成为含有结核菌的''微滴核'',并长时间悬浮在空气中。如果空气不流通,含菌的微滴核被附近的健康人吸入肺泡,就可能引起感染,而发展为肺结核,进而通过淋巴系统和血管系统传播到全身各个器官。由此看来,传染性的大小和传染源病人的病情严重性、排菌量的多少、咳嗽的频度、病人居住房子的通风情况及接触者的密切程度及抵抗力有关。以上称为''咳嗽传染'',是经科学试验证的,是最主要的传播方式。也有可能通过随地吐痰形成的''尘埃传染'',但这是次要的传播方式。 2消化道传播 食入被污染结核菌的食物、牛乳等而感染。 需要提出的是下列情况结核病是不会被传染的 1.摇某人的手,即握手 2.分享食物或饮料 3.接触的床单或马桶座 4.共用牙刷 5.接吻结核菌的传播结核菌落
一、概述原发性肺癌(以下简称肺癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示,2005年,肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。为进一步规范我国肺癌诊疗行为,提高医疗机构肺癌诊疗水平,改善肺癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。二、诊断技术与应用(一)高危因素有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等,年龄在45岁以上者,是肺癌的高危人群。(二)临床表现1.肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时,常出现以下症状:(1)刺激性干咳。(2)痰中带血或血痰。(3)胸痛。(4)发热。(5)气促。当呼吸道症状超过两周,经治疗不能缓解,尤其是痰中带血、刺激性干咳,或原有的呼吸道症状加重,要高度警惕肺癌存在的可能性。2.当肺癌侵及周围组织或转移时,可出现如下症状:(1)癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。(2)癌肿侵犯上腔静脉,出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。(3)癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液,往往为血性;大量积液可以引起气促。(4)癌肿侵犯胸膜及胸壁,可以引起持续剧烈的胸痛。(5)上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织,如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等,产生剧烈胸痛,上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。(6)近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。(7)持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。(8)右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。(9)皮下转移时可在皮下触及结节。(10)血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。(三)体格检查1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。2.患者出现原因不明,久治不愈的肺外征象,如杵状指(趾)、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。3.临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4.临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。(四)影像检查1.胸部X线检查:胸片是早期发现肺癌的一个重要手段,也是术后随访的方法之一。2.胸部CT检查:胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围,也可大致区分其良、恶性,是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌,而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。3.B型超声检查:主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移,也用于双锁骨上窝淋巴结的检查;对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变,可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检;超声还常用于胸水抽取定位。4.MRI检查:MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值,特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。5.骨扫描检查:用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时,可对可疑部位进行MRI检查验证。6.PET-CT检查:不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高。(五)内窥镜检查1.纤维支气管镜检查:纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法,包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术(TBNA)和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术(EBUS-TBNA):经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌TNM分期的精确N2分期。但不作为常规推荐的检查方法,有条件的医院应当积极开展。经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术(EBUS-TBNA)更能就肺癌N1和N2的精确病理诊断提供安全可靠的支持。3.纵隔镜检查:作为确诊肺癌和评估N分期的有效方法,是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。尽管CT、MRI以及近年应用于临床的PET-CT能够对肺癌治疗前的N分期提供极有价值的证据,但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值。4.胸腔镜检查:胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期,对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术(TTNA)等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌,尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除,即可以明确诊断。对于中晚期肺癌,胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检,胸水及心包积液的细胞学检查,为制定全面治疗方案提供可靠依据。(六)其他检查技术1.痰细胞学检查:痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一,连续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查可以获得细胞学的诊断。2.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术(TTNA):TTNA可以在CT或B超引导下进行,在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高。3.胸腔穿刺术:当胸水原因不清时,可以进行胸腔穿刺,以进一步获得细胞学诊断,并可以明确肺癌的分期。4.胸膜活检术:当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时,胸膜活检可以提高阳性检出率。5.浅表淋巴结活检术:对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者,如果伴有浅表淋巴结肿大,应当常规进行浅表淋巴结活检,以获得病理学诊断,进一步判断肺癌的分期,指导临床治疗。(七)血液免疫生化检查1.血液生化检查:对于原发性肺癌,目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能,血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。2.血液肿瘤标志物检查:目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断,故不作为常规检查项目,但有条件的医院可以酌情进行如下检查,作为肺癌评估的参考:(1)癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA):目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。(2)神经特异性烯醇化酶(neuronespecificenolase,NSE):是小细胞肺癌首选标志物,用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。(3)细胞角蛋白片段19(cytokeratinfragment,CYFRA21-1):对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。(4)鳞状细胞癌抗原(squarmouscellcarcinomaantigen,SCC):对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。(八)组织学诊断组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺癌时,应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定病理诊断时,建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案,必要时临床与病理科医师联合会诊确认病理诊断。(九)肺癌的鉴别诊断1.良性肿瘤:常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点,若与恶性肿瘤不易区别时,应当考虑手术切除。2.结核性病变:是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变,应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查,直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗(以下简称放疗)或化学药物治疗(以下简称化疗),但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。3.肺炎:大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢,症状轻微,抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。4.其他:包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤,如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等,术前往往难以鉴别。三、病理评估(一)肺癌的标本固定标准1.固定液:推荐使用10%中性福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液。2.固定液量:必须为所固定标本体积的10倍或以上。3.固定温度:常温。4.按照收到标本时肿瘤的部位和状态,可有两种选择:(1)标本直接放入10%中性福尔马林固定。(2)必要时从支气管注入足够量的10%中性福尔马林固定液,结扎或钳住支气管,固定过夜。5.固定时间:活检标本:≥6小时,≤48小时;手术标本:≥12小时,≤48小时。(二)取材要求1.活检标本(1)核对临床送检活检标本数量,送检活检标本必须全部取材。(2)每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。(3)将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。2.手术标本(1)局部肺脏切除标本(肺段切除和肺楔形切除标本)。①去除外科缝合线或金属钉。②记录标本的大小以及胸膜表面的情况。③垂直切缘切取肺实质组织块,描述肿块的大小、切面情况(伴有/无出血/坏死/空洞形成)及其与胸膜和肺实质的关系以及肿块边缘与切缘的距离。④根据病变的部位和大小取1-4块组织,切取肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘的组织块。⑤切取非肿瘤部位肺组织。(2)肺叶及全肺切除标本。①检查肺的五大基本结构:气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小,以肺门给标本定位。②取支气管切缘、血管切缘及胸膜缘。③全肺切除标本,查找肺门淋巴结。④按照收到标本时肿瘤的部位和状态,可有两种选择:一是用剪刀沿纵轴打开所有的主支气管及其分支,以能最好地暴露病变与周围肺组织结构关系的平面剖开肺组织。二是对主支气管内注入福尔马林的标本,每隔0.5-1.0cm切开,切面应为额平面,垂直于肺门。⑤描述肿瘤大小、切面情况(伴有/无出血/坏死/空洞形成)、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围(局灶或转移)以及切除是否充分。视肿瘤大小、发生部位、范围等充分取材(常规4块),并切取能够显示肿瘤与周围肺组织关系的组织(常规2块)。⑥切取非肿瘤部位肺组织。(3)淋巴结。建议外科医师采用美国癌症联合会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)关于术中分期系统的区域淋巴结分组方式(N)对淋巴结进行分组。N2淋巴结通常单独送检并由外科医师进行准确的分组,因此应当单独报告这些淋巴结。肺切除标本常附带的N2淋巴结,应当根据具体部位区分。沿支气管查找肺门软组织及肺实质中的淋巴结,查找到的全部淋巴结均需取材,记录部位。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检,肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。(4)推荐取材组织块体积:不大于2cmx1.5cmx0.3cm。3.取材后标本处理原则和保留时限(1)剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变;以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。(2)剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发1个月后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,由医院自行处理。4.病理类型(1)肺癌的大体类型:直接描写肿瘤的部位,记录肿瘤距隆突的长度。(2)肺癌的组织学类型:参照2004版WHO肺癌组织学分类(附件1)。5.病理报告内容。(1)活检标本的病理报告内容和要求。①患者基本信息及送检信息。②如有上皮内瘤变(异型增生),报告分级。③如有癌变,区分组织学类型。(2)手术标本的病理报告内容和要求。①患者基本信息及送检信息。②大体情况:测量肺的大小,描述其他附带的结构;描述肿瘤与肺叶、肺段和(或)主气道和胸膜的关系;描述肿瘤距支气管切缘的远近,必要时说明距其他切缘的远近(即胸壁软组织肺门血管);描述肿瘤大小,是否有卫星结节;描述非肿瘤性肺组织。③诊断报告内容:一是肿瘤部位:肿瘤位于哪一侧肺、肺叶,如果可能,说明具体的肺段。二是手术类型:即肺段切除、肺叶切除、肺切除,包括部分肺切除。三是组织学类型,具体包括以下几个方面:组织学分级、切缘的组织学评价、累及胸膜情况、血管淋巴管的侵润情况、神经周围的侵润情况、淋巴结转移情况等。④鉴别诊断相关的主要免疫组化项目:鳞状细胞癌重点筛查CK14、CK5/6、34βE12和p63;肺腺癌重点筛查CK7和TTF-l;肺神经内分泌癌重点筛查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。⑤需要时可选做用药及预后相关的检测项目:HER2、VEGF、p53、p170、Top2A、PCNA、Ki-67。完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单,详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。四、肺癌的分期(一)非小细胞肺癌目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会(IASLC)2009年第七版分期标准(IASLC2009)。1.肺癌TNM分期中T、N、M的定义。(1)原发肿瘤(T)。TX:原发肿瘤不能评估,或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0:没有原发肿瘤的证据。Tis:原位癌。T1:肿瘤最大径≤3cm,周围被肺或脏层胸膜所包绕,支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管(即没有累及主支气管)。T1a:肿瘤最大径≤2cm。T1b:肿瘤最大径>2cm且≤3cm。T2:肿瘤大小或范围符合以下任何一项:肿瘤最大径>3cm;但不超过7cm;累及主支气管,但距隆突≥2cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺。T2a:肿瘤最大径≤5cm,且符合以下任何一点:肿瘤最大径>3cm;累及主支气管,但距隆突≥2cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺。T2b:肿瘤最大径>5cm且≤7cm。T3:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、心包;或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管,但尚未累及隆突;或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径>7cm;与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突;或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。(2)区域淋巴结(N)。NX:区域淋巴结不能评估。N0:无区域淋巴结转移。N1:转移至同侧支气管旁淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结,和肺内淋巴结,包括原发肿瘤直接侵犯。N2:转移至同侧纵隔和(或)隆突下淋巴结。N3:转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。(3)远处转移(M)。MX:远处转移不能评估。M0:无远处转移。M1:有远处转移。M1a:胸膜播散(包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节);对侧肺叶的转移性结节。M1b:胸腔外远处转移。大部分肺癌患者的胸腔积液(或心包积液)是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液(或心包积液)的多次细胞学检查未能找到癌细胞,胸腔积液(或心包积液)又是非血性或非渗出性的,临床判断该胸腔积液(或心包积液)与肿瘤无关,这种类型的胸腔积液(或心包积液)不影响分期。2.肺癌TNM分期(IASLC2009)。肺癌TNM分期(IASLC2009)分期TNM隐形肺癌Tx,N0,M00Tis,N0,M0IAT1a,b,N0,M0IBT2a,N0,M0IIAT1a,b,N1,M0T2a,N1,M0T2b,N0,M0IIBT2,N1,M0T3,N0,M0IIIAT1,N2,M0T2,N2,M0T3,N1,M0T3,N2,M0T4,N0,M0T4,N1,M0IIIBT4,N2,M0任何T,N3,M0IV任何T,任何N,M1a,b(二)小细胞肺癌小细胞肺癌分期:对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法,对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会(IASLC)2009年第七版分期标准。(一)治疗原则应当采取综合治疗的原则,即:根据患者的机体状况,肿瘤的细胞学、病理学类型,侵及范围(临床分期)和发展趋向,采取多学科综合治疗(MDT)模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,以期达到根治或最大程度控制肿瘤,提高治愈率,改善患者的生活质量,延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。(二)外科手术治疗1.手术治疗原则手术切除是肺癌的主要治疗手段,也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术,应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤,减少肿瘤转移和复发,并且进行最终的病理TNM分期,指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则:(1)全面的治疗计划和必要的影像学检查(临床分期检查)均应当在非急诊手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。(2)尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除;同时尽量保留有功能的健康肺组织。(3)电视辅助胸腔镜外科手术(VATS)是近年来发展较快的微创手术技术,主要适用于I期肺癌患者。(4)如果患者身体状况允许,应当行解剖性肺切除术(肺叶切除、支气管袖状肺叶切除或全肺切除术)。如果身体状况不允许,则行局限性切除:肺段切除(首选)或楔形切除,亦可选择VATS术式。(5)完全性切除手术(R0手术)除完整切除原发病灶外,应当常规进行肺门和纵隔各组淋巴结(N1和N2淋巴结)切除并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区(N2站)的淋巴结进行取样或行淋巴结清除,尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸清除范围为:2R、3a,3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织;左胸清除范围为:4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。(6)术中依次处理肺静脉、肺动脉,最后处理支气管。(7)袖状肺叶切除术在术中快速病理检查保证切缘(包括支气管、肺动脉或静脉断端)阴性的情况下,尽可能行保留更多肺功能(包括支气管或肺血管),术后患者生活质量优于全肺切除术患者。(8)肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者,在排除肺外远处转移情况下,可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。(9)心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和II期的患者,可改行根治性放疗、射频消融治疗以及药物治疗等。2.手术适应证(1)Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期(T3N1-2M0;T1-2N2M0;T4N0-1M0可完全性切除)非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌(T1-2N0~1M0)。(2)经新辅助治疗(化疗或化疗加放疗)后有效的N2期非小细胞肺癌。(3)部分Ⅲb期非小细胞肺癌(T4N0-1M0)如能局部完全切除肿瘤者,包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。(4)部分Ⅳ期非小细胞肺癌,有单发对侧肺转移,单发脑或肾上腺转移者。(5)临床高度怀疑肺癌的肺内结节,经各种检查无法定性诊断,可考虑手术探查。3.手术禁忌证(1)全身状况无法耐受手术,心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。(2)绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌,以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小细胞肺癌。(三)放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1.放疗的原则(1)对根治性放疗适用于KPS评分≥70分(Karnofsky评分见附件2)的患者,包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。(2)姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。(3)辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者,对于术后pN2阳性的患者,鼓励参加临床研究。(4)术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。(5)预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。(6)放疗通常联合化疗治疗肺癌,因分期、治疗目的和患者一般情况的不同,联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为EP和含紫衫类方案。(7)接受放化疗的患者,潜在毒副反应会增大,治疗前应当告知患者;放疗设计和实施时,应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护;治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。(8)建议采用三维适型放疗(3DCRT)与调强放疗技术(IMRT)等先进的放疗技术。(9)接受放疗或放化疗的患者,治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。2.非小细胞肺癌(NSCLC)放疗的适应证放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前、术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗以及晚期不可治愈患者的重要姑息治疗方式。I期不能接受手术治疗的NSCLC患者,放射治疗是有效的局部控制病灶的手段之一。对于接受手术治疗的NSCLC患者,如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性(pN2),除了常规接受术后辅助化疗外,也建议加用术后放疗。对于切缘阳性的pN2肿瘤,如果患者身体许可,建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者,放疗应当尽早开始。对于因身体原因不能接受手术的II-III期NSCLC患者,如果身体条件许可,应当给予适形放疗结合同步化疗。在有治愈希望的患者,在接受放疗或同步放化疗时,通过更为适行的放疗计划和更为积极的支持治疗,尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的IV期NSCLC患者,部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。3.小细胞肺癌(SCLC)放疗的适应证局限期SCLC经全身化疗后部分患者可以达到完全缓解,但是如果不加用胸部放疗,胸内复发的风险很高,加用胸部放疗不仅可以显著降低局部复发率,而且死亡风险也显著降低。在广泛期SCLC患者,远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率,延长生存期。如果病情许可,小细胞肺癌的放射治疗应当尽早开始,可以考虑与化疗同步进行。如果病灶巨大,放射治疗导致肺损伤的风险过高的话,也可以考虑先采用2-3周期的化疗,然后尽快开始放疗。4.预防性脑照射局限期小细胞肺癌患者,在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺癌在化疗有效的情况下,加用预防性脑照射亦可降低小细胞肺癌脑转移的发生的风险。而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论,根据每个患者的情况权衡利弊后确定。5.晚期肺癌患者的姑息放疗晚期肺癌患者的姑息放疗主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛、以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术,使患者更方便得到治疗,同时可以更迅速地缓解症状。6.治疗效果放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准(附件3)或RECIST疗效评价标准(附件4)。7.防护采用常规的放疗技术,应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护,以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照RTOG分级标准(附件5)。(四)肺癌的药物治疗肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗(EGFR-TKI治疗)。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗,应当严格掌握临床适应证,并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿,避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效,密切监测及防治不良反应,并酌情调整药物和(或)剂量。化疗的适应证为:PS评分≤2(附件6,ZPS评分,5分法),重要脏器功能可耐受化疗,对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。鼓励患者参加临床试验。1.晚期NSCLC的药物治疗(1)一线药物治疗。含铂两药方案为标准的一线治疗;EGFR突变患者,可选择靶向药物的治疗;有条件者,在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。目前可选用的化疗药物见附件7。对一线治疗达到疾病控制(CR+PR+SD)的患者,有条件者可选择维持治疗。(2)二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。(3)三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或进入临床试验。2.不能手术切除的NSCLC的药物治疗推荐放疗、化疗联合,根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为足叶乙甙/顺铂或卡铂(EP/EC)与紫杉醇或多西紫杉醇/铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。3.NSCLC的围手术期辅助治疗完全切除的II-III期NSCLC,推荐含铂两药方案术后辅助化疗3-4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常,一般在术后3-4周开始。新辅助化疗:对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效,并注意判断不良反应,避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2-4周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效,有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整,无效者则应当更换方案。4.小细胞肺癌(SCLC)的药物治疗局限期小细胞肺癌(II-III期)推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP或EC方案。广泛期小细胞肺癌(IV期)推荐化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP、EC或顺铂加拓扑替康(IP)或加伊立替康(IC)。二线方案推荐拓扑替康。鼓励患者参加新药临床研究。5.肺癌化疗的原则(1)KPS<60或ECOG>2的肺癌患者不宜进行化疗。(2)白细胞少于3.0×109/L,中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L,红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。(3)肺癌患者肝、肾功能异常,实验室指标超过正常值的2倍,或有严重并发症和感染、发热,出血倾向者不宜化疗。(4)在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案:治疗2周期后病变进展,或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应当停止原方案,酌情选用其他方案;化疗不良反应达3-4级,对患者生命有明显威胁时,应当停药,下次治疗时改用其他方案;出现严重的并发症,应当停药,下次治疗时改用其他方案。(5)必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外,铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。(6)化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。(五)非小细胞肺癌的分期治疗模式1.Ⅰ期非小细胞肺癌的综合治疗(1)首选手术治疗,包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术,可采用开胸或VATS等术式。(2)对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。(3)完全切除的IA期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。(4)完全切除的IB期患者,不推荐常规应用术后辅助化疗。(5)切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术。其他任何原因无法再次手术的患者,推荐术后化疗加放疗。2.Ⅱ期非小细胞肺癌的综合治疗(1)首选手术治疗,包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清除术。(2)对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。(3)完全性切除的Ⅱ期非小细胞肺癌推荐术后辅助化疗。(4)当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上下缘各2cm,受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。(5)切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术,其他任何原因无法再次手术的患者,推荐术后化疗加放疗。3.Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗局部晚期非小细胞肺癌是指TNM分期为III期的肺癌。采取综合治疗模式是III非小细胞肺癌治疗的最佳选择。将局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类。其中:(1)可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括:①T3N1的NSCLC患者,首选手术治疗,术后行辅助化疗。②N2期肺癌患者的手术切除是有争议的。影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大、或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例,推荐行术前纵隔镜检查,明确诊断后行术前新辅助化疗,然后行手术治疗。③一些T4N0-1的患者:a)相同肺叶内的卫星结节:在新的分期中,此类肺癌为T3期,首选治疗为手术切除,也可选择术前新辅助化疗,术后辅助化疗。b)其他可切除之T4N0-1期非小细胞肺癌,可酌情首选新辅助化疗,也可选择手术切除。如为完全性切除,考虑术后辅助化疗。如切缘阳性,术后行放疗和含铂方案化疗。④肺上沟瘤的治疗:部分可手术患者,建议先行同步放化疗,然后再手术+辅助化疗。对于不能手术的肺上沟瘤,行放疗加化疗。(2)不可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括:①影像学检查提示纵隔的团块状阴影,纵隔镜检查阳性的非小细胞肺癌。②大部分的T4和N3的非小细胞肺癌。③T4N2-3的患者。④胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者,新分期已经归类为M1,不适于手术切除。部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。4.Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗Ⅳ期肺癌在开始治疗前,建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体(EGFR)是否突变的检测,根据EGFR突变状况制定相应的治疗策略。Ⅳ期肺癌以全身治疗为主要手段,治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。(1)孤立性转移Ⅳ期肺癌的治疗。①孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌,脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。②孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌,肾上腺病变可考虑手术切除,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节,可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。(2)Ⅳ期肺癌的全身治疗。①EGFR敏感突变的Ⅳ期非小细胞肺癌,推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。②对EGFR野生型或突变状况未知的Ⅳ期非小细胞肺癌,如果功能状态评分为PS=0~1,应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类治疗的患者,可考虑非铂类两药联合化疗。③PS=2的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗,但没有证据支持对PS>2的患者使用细胞毒类药化疗。④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。⑤一线化疗失败的非小细胞肺癌,推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗,以及吉非替尼或厄洛替尼厄二线或三线口服治疗。⑥评分为PS>2的Ⅳ期非小细胞肺癌,可酌情仅采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。(六)小细胞肺癌分期治疗模式1.I期SCLC。手术+辅助化疗(EP/EC4-6周期)。2.II-III期SCLC:放、化疗联合。(1)可选择序贯或同步。(2)序贯治疗推荐2周期诱导化疗后同步化、放疗。(3)经过规范治疗达到疾病控制者,推荐行预防性脑照射(PCI)。3.IV期SCLC:化疗为主的综合治疗以期改善生活质量。一线推荐EP/EC、IP、IC。规范治疗3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展可选择初始治疗方案。六、诊疗流程和随访(一)肺癌诊疗流程肺癌诊断与治疗的一般流程见附件8。(二)随访对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案,诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血液学检查、影像学检查、内镜检查等,旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。随访频率为治疗后2年内每3~6个月随访一次,2~5年内每6个月随访一次,5年后每年随访一次。附件12004年WHO肺癌组织学类型鳞状细胞癌鳞状细胞癌,乳头状亚型鳞状细胞癌,透明细胞亚型鳞状细胞癌,小细胞亚型鳞状细胞癌,基底细胞亚型小细胞癌复合性小细胞癌腺癌腺癌,混合型腺泡状腺癌乳头状腺癌细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌,非黏液性细支气管肺泡癌。黏液性细支气管肺泡癌,黏液及非黏液混合性或不能确定伴黏液产生的实性腺癌胎儿性腺癌黏液性(胶样)腺癌黏液性囊腺癌印戒细胞癌透明细胞腺癌大细胞癌大细胞神经内分泌癌复合性大细胞神经内分泌癌基底细胞样癌淋巴上皮样癌透明细胞癌大细胞癌伴有横纹肌样表型腺鳞癌肉瘤样癌多形性癌梭形细胞癌巨细胞癌癌肉瘤肺母细胞瘤类癌典型类癌不典型类癌唾液腺肿瘤黏液表皮样癌腺样囊性癌上皮-肌上皮癌癌前病变原位鳞状细胞癌不典型腺瘤样增生弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生附件2Karnofsky评分(KPS,百分法)1009080706050403020100健康状况正常,无主诉和明显客观症状和体征。能正常活动,有轻微症状和体征。勉强可进行正常活动,有一些症状或体征。生活可自理,但不能维持正常生活或工作。生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助,不能从事正常工作。生活大部分不能自理,经常治疗和护理。生活不能自理,需专科治疗和护理。生活完全失去自理能力,需要住院和积极的支持治疗。病情严重,必须接受支持治疗。垂危,病情急剧恶化,临近死亡。死亡。附件3WHO实体瘤疗效评价标准1.完全缓解(CR):肿瘤完全消失超过1个月。2.部分缓解(PR):肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%,其他病变无增大,持续超过1个月。3.病变稳定(SD):病变两径乘积缩小不超过50%,增大不超过25%,持续超过1个月。4.病变进展(PD):病变两径乘积增大超过25%。附件4RECIST疗效评价标准目标病灶的评价:完全缓解(CR):所有目标病灶消失。部分缓解(PR):目标病灶最长径之和与基线状态比较,至少减少30%。病变进展(PD):目标病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的目标病灶最长径之和比较,增加20%,或者出现一个或多个新病灶。病变稳定(SD):介于部分缓解和疾病进展之间。非目标病灶的评价:完全缓解(CR):所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。未完全缓解/稳定(IR/SD):存在一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。病变进展(PD):出现一个或多个新病灶和/或已有的非目标病灶明确进展。最佳总疗效的评价:最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常,患者最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。附件5急性放射性肺损伤RTOG分级标准0级:无变化。1级:轻度干咳或劳累时呼吸困难。2级:持续咳嗽需麻醉性止咳药/稍活动即呼吸困难,但休息时无呼吸困难。3级:重度咳嗽,对麻醉性止咳药无效,或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性肺炎的证据/间断吸氧或可能需类固醇治疗。4级:严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气治疗。5级:致命性。附件6Zubrod-ECOG-WHO评分(ZPS,5分法)012345正常活动。症状轻,生活自理,能从事轻体力活动。能耐受肿瘤的症状,生活自理,但白天卧床时间不超过50%。肿瘤症状严重,白天卧床时间超过50%,但还能起床站立,部分生活自理。病重卧床不起。死亡。附件7常用的NSCLC一线化疗方案化疗方案剂量(mg/m2)用药时间时间及周期NP:长春瑞滨25d1,d8顺铂80d1q21d×4TP:紫杉醇135-175d1顺铂75d1或卡铂AUC=5-6d1q21d×4GP:吉西他滨1250d1,d8顺铂75d1或卡铂AUC=5-6d1q21d×4DP:多烯紫杉醇75d1顺铂75d1或卡铂AUC=5-6d1q21d×4附件8肺癌诊疗流程《原发性肺癌诊疗规范(2011年版)》编写专家组(按姓氏笔画排序)组长:支修益吴一龙参加人员:马胜林王天佑王长利王洁石远凯卢铀刘伦旭刘德若杨跃杜祥步宏周清华姜格宁韩宝惠程刚程颖焦顺昌
分枝杆菌是一个小群组,为棒状杆菌,为了诊断和治疗的目的可以分为3个主要类型。 1.结核分枝杆菌是个复合群,由会导致结核病的结核分枝杆菌(M.Tuberculosis),牛分枝杆菌(M.Bovis),非洲分枝杆菌(M.Africanum),田鼠分枝杆菌(M.Microti)和卡内蒂分枝杆菌(M.Canetti)组成。 2.麻风杆菌(M.Leprae)可以引起麻风病。 3.非结核分枝杆菌(Nontuberculousmycobacteria,NTM)除外以上两类的其他分枝杆菌,可以引起肺部疾病,类似结核,以及引起淋巴结炎、皮肤疾病或其他的传播性疾病。 非结核分枝杆菌(Nontuberculousmycobacteria,NTM)也叫环境分枝杆菌(environmentalmycobacteria),非典型分枝杆菌(atypicalmycobacteria),结核病以外的分枝杆菌(mycobacteriaotherthantuberculosisMOTT)属于裂殖菌纲,放线菌目,分枝杆菌科,分枝杆菌属。NTM在自然界中广泛分布,土壤、尘埃、草木、沼泽、牛奶、人类皮肤、人畜粪便中均可发现。特别是在潮湿的土壤,湿地,溪流,河流和河口等地方。NTM为致病菌或条件致病菌。人类分枝杆菌病的获得被认为是由于环境暴露所引起的,不像肺结核和麻风病,一直没有证据表明动物对人或人 - 人传播的NTM病。最近的研究表明,NTM发病率要高得多。在美国,据该领域的一些专家估计,肺NTM至少10倍于TB,每年至少有15万例。大多数非结核分枝杆菌病例涉及的分枝杆菌种类为脓肿分枝杆菌,偶发分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌。脓肿分支杆菌的频率越来越高,被视为是特别难以治疗的疾病。 NTM是一类大组群。随着分离和鉴定技术的改进和发展,NTM的种类迅速增加。从1997年的大约50个类型增加到2007年的超过125个类型。1959年,植物学家欧内斯特·鲁尼恩把这些人类疾病相关的细菌分为四组(鲁尼恩分类)在光线和曝光后所呈现的颜色,例如:堪萨斯分枝杆菌,西米(simiae)分枝杆菌和玛丽(Marinum)分枝杆菌;在黑暗中的成色,例如:瘰疬分枝杆菌和珠芥(szulgai)分枝杆菌;非色原体的分枝杆菌,其中包括普遍的机会性致病菌的组团称为鸟分枝杆菌复合群(MAC),其他的还有Terrae分枝杆菌,Malmoense分枝杆菌,溃疡分枝杆菌,Xenopi分枝杆菌,嗜血分枝杆菌感染和Genavense分枝杆菌;快速生长的分枝杆菌包括四个公认的致病性快速生长的非发色分枝杆菌:龟分枝杆菌,脓肿分支杆菌,偶发分枝杆菌和Peregrinum分枝杆菌。引起疾病的其它分枝杆菌的实例很少,如耻垢分枝杆菌和苦参分枝杆菌。 NTM病多数继发于慢性肺病,如支气管扩张症、肺大疱、尘肺、肺结核的慢性纤维空洞型和艾滋病的常见并发症,也常见于海产品的生产和销售人员的外伤,侍养动物人员的肺部疾病和外伤等。 NTM常常引起肺部感染和外伤伤口的感染也可以引起淋巴结的感染。常见的肺部非分枝杆菌病,淋巴结炎,皮肤软组织炎,如:创伤后脓肿、游泳池肉芽肿(由玛丽分枝杆菌引起)、布鲁里溃疡(由溃疡分枝杆菌引起)等,严重的还可以引起血源性播散,如:心内膜炎、胸膜炎、腹膜炎、脑膜炎、骨关节炎、滑膜炎、肾炎等。 NTM既有结核的表现又有其特点。加上诊断困难,需要菌型鉴定才能被确诊。常常易被误诊为结核病。由于NTM对多数抗生素和一线抗结核药都耐药,往往治疗效果均不理想,常常抗结核治疗一年后无效还在排菌,做菌型鉴定后才得以诊断。而且要用二三线抗结核药才能控制,因此费用高、时间长。 对于长期抗结核治疗不理想的肺部病人,外伤长期伤口不愈的病人,淋巴结长期肿大不愈等就要考虑NTM病的发生。
什么是结核病?结核病(TB)是一种叫做结核分支杆菌的细菌(Mycobacteriumtuberculosis)所引起的有传染性的疾病(侵犯除了指甲、毛发以外的全身任何器官,通常侵犯肺)。它通过空气从一个人传播到另一个人,而且通常需要长时或亲密的暴露于患有活动性肺结核病人空间才被传染。在痰中的结核菌这是在培养皿中的结核菌落在电子显微镜下的结核菌肺结核的症状是什么?症状可能因人而异。一般的症状包括:虚弱或疲累食欲的不好体重减轻发烧及/或盗汗另外结核疾病的特定症状可能包括:长期咳嗽胸痛咳血结核病是如何传播呢?结核病的传播只有从一个患有活动性肺结核的病人开始。当他或者她咳嗽,打喷嚏,笑,唱或者说话的时候,来自患有活动性肺结核病人的鼻子,嘴或者肺内的痰液的飞沫的小滴中的结核菌被释放进入空气内。大多数的结核菌经咳嗽传播。含有结核菌的这些极小的小滴会被吸入而传染人。通常被传染的人是和病人在同一空间且有一个较长的时间在同一空间的人。在一个大的开放的区域空间中简单的接触或通过处理被一个结核病人污染的物体是不会被传染的。结核菌的传播什么是潜伏性的结核?大多数暴露于结核菌且感染了结核的人中,身体能够击退结核菌并且使结核菌钝化,不活动,即使结核菌在身体中仍是活着的并且在后来可能变成活动的结核菌。这叫做潜伏性的结核感染。由于潜伏性结核病人没有症状,他们表现为不会觉得自己生病不会传播结核给其他人通常有一个阳性的皮肤测试(叫做Mantoux测试,结核菌素试验,PPD)在他们的一生中,如果他们不接受预防性的抗结核治疗,将来很可能发展成结核病。有许多潜伏性的结核菌病人不再发展结核病。结核菌可以为终生保持不活动的。但是在另一方面,尤其在是免疫系统功能低下的人,结核菌可能变成活跃而且成为有传染性的结核病人。什么是活动的结核病人?如果免疫系统不能够阻止结核菌的生长,结核菌就会变成活跃。如身体内的活跃的细菌增加,结核病就会发生。在暴露于结核菌环境后,一些人很快发展成结核病,而另一些人只是在他们由于某种原因导致的免疫系统低下时才得病。婴儿和儿童,尤其在四岁之下,由于有不成熟的免疫系统,可能更容易受传染。其他易受传染而得结核病的人包括:爱滋病人或病毒携带者药物滥用者,吸毒者矽肺病人糖尿病人头或脖子的癌症病人白血病或何杰金氏病人严重的肾疾病低体重儿童某些特定的治疗。如:皮质激素治疗,肿瘤的化学治疗或药物治疗。器官移植后的抗排异治疗结核病如何诊断?必须做一个结核菌素敏感性的皮内试验。为那些可能已经有结核菌的接触暴露史的人,立即做一个结核菌素敏感性的皮内试验并且在8到10个星期内重复再做一次。在8到10个星期的第二个测试非常重要,因为那是结核菌在身体内生长的时间长度。这仅仅说明已经被感染,但这不意味着他们患有活动性结核病。其他检查包括胸部CT或者怀疑患有结核的部位的病理活检。在大部份的情形下,为了防止现在和将来得结核病,防止现存结核菌变成活跃结核菌,预防结核疾病的药物治疗是必须的。
经常有患者对我说,我的痰中没有结核菌,没有传染性。这是不正确的。这部分患者的痰中仍可能有活的结核菌。痰结核菌涂片阳性,是肺结核诊断的金标准之一。在100个结核患者中约有30个患者是痰找结核菌阳性。也就是说,约有70%的结核患者痰菌阴性。只不过这部分患者以目前的检查技术没有能够检查出结核菌。结核菌的含量太少。检查技术的敏感性不够。还有其他因素可能造成这一结果,如患者所留取痰标本是口痰,不是肺部的痰等。痰结核菌培养阳性,是肺结核诊断的另一个金标准。在100个结核患者中约有40个患者可能培养出结核菌。约有60%的结核患者痰结核菌培养阴性。由于不是每个患者都做痰培养结核菌,痰培养结核菌费用高,时间长。过去要1月余,现在也要10天左右。而且不是每一家医院都能做痰培养结核菌的,大多数医院没有开展这一检查。即使痰培养阴性,仍不能说没有传染性,因为结核菌数需1x102/ml,才可能有阳性结果。另外取到的痰中结核菌可能处置不当已经死了,故培养不出来。所以由于技术和其他原因仍有可能造成这一结果为阴性。曾有一病人因肾病需手术治疗,术前检查胸片诊断“陈旧性肺结核”,原来认为肺没有问题,拟手术治疗。后因其他原因转诊我院,经痰培养结核菌阳性。故未经治疗的肺结核,不应轻易诊断“陈旧性肺结核”。检查痰中有无结核菌,是基于一定量痰样品中能够检测到的结核菌数量超过某一数量集,一般涂片检查菌数需5x103/ml,培养需1x102/ml,标本中菌数少于此数时不易获得阳性结果。如果痰中结核菌数量低于这一数字,痰找结核菌结果就呈现阴性,还有其他因素可能造成这一阴性结果。大家就容易误以为没有传染性,实际上这些患者仍有可能从痰中向外排放结核菌。因此这时适当的防护措施还是需要的,如戴口罩、对空气或患者用品用紫外线消毒,患者咳嗽时注意保护性咳嗽,讲话时不要大声讲,不要口沫飞溅。患者的密切生活者有必要拍一张胸片,因为密切生活者可能在患者诊断结核前就被传染上了,结核菌是通过空气传染的,只要空气中含有结核菌的飞沫,一旦被健康人吸入,就可能患肺结核。以下是有关结核菌的图片,可以帮助大家更好的了解结核菌。结核菌的传播这是在培养皿中的结核菌落电镜下的结核菌落在痰中的结核菌在组织中的结核菌(红色的)